咽痛鼻出血

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TUhjnbcbe - 2022/6/2 21:41:00

欢迎来到每周一题第期

大夫,我刚旅游回来就嗓子疼

患者男性,14岁,主因咽痛伴发热、咳嗽、声音嘶哑1周就诊。患者既往无重大疾病病史,预防接种史不详,近期曾旅行前往印度。查体:体温38.3°C,可触及颈部浅表淋巴结肿大,有轻度压痛,活动度好;喉镜检查发现咽后壁有灰白色膜状物附着,未见扁桃体肿大;肺部听诊呼吸音粗。咽拭子取咽后壁样本行革兰染色结果如下:

图1(来源于参考文献[1])

问题来啦

想知道正确答案吗?

A.心脏

答案解析

病例特点:

青少年男性,急性起病;

咽痛伴发热、咳嗽、声音嘶哑1周,近期有印度旅居史;

发热,颈部淋巴结肿大,咽后壁可见灰白色膜状物附着,呼吸音粗;

病理发现革兰阳性杆菌,菌体细长微弯,一端或两端膨大,考虑白喉棒状杆菌。

患者主要临床表现为咽痛、咳嗽、声音嘶哑等呼吸道表现,查体发现淋巴结肿大、咽后壁灰白色假膜形成,结合病理提示白喉棒状杆菌,考虑该患者白喉可能。

白喉最常见的主诉症状包括咽喉痛、不适、颈部淋巴结肿大和低热等。最早的咽部表现可为轻度发红,逐渐进展为孤立的灰色或白色渗出点。白喉*素的局部作用会诱发形成由坏死的纤维蛋白、白细胞、红细胞、上皮细胞和微生物组成的融合性假膜,附着在咽后壁组织上,剥离时可引起出血。其他症状可因感染部位而异,喉白喉常表现为声音嘶哑和咳嗽。

白喉*素的吸收和扩散可导致全身症状的出现,通常包括心脏、神经系统和肾脏的*性损害。其中心脏受累最为常见,可出现危及生命的心肌炎和心肌病,通常在症状出现后1-2周出现。一项针对吉尔吉斯斯坦共和国例白喉住院患者的回顾性研究中,30%的患者病情严重(包括22%的患者有心肌炎);一项芬兰的报告显示,白喉患者心脏受累的发生率为28%。大约5%的患者会出现神经系统*性反应,重症病例可因*素的直接作用或低血压而导致肾衰竭。[2]

结合本题患儿临床表现、查体及病理结果,考虑患儿因感染白喉杆菌而出现呼吸道症状,白喉患者最易出现心脏受累,故本题选择A选项。

知识点补充

白喉是一种由革兰阳性白喉杆菌(Corynebacteriumdiphtheriae)引起的传染病。呼吸道白喉通常由白喉杆菌的产*菌株引起,偶尔也可由其他棒状杆菌产*菌株引起,如溃疡棒状杆菌(C.ulcerans)、溶血性棒状杆菌(C.hemolyticum)或伪结核棒状杆菌(C.pseudotuberculosis)。白喉的主要传播方式包括与呼吸道分泌物(直接或通过空气飞沫)或皮肤损伤中的传染性物质密切接触。人类被认为是唯一已知的白喉梭菌宿主。感染全年均可发生,较冷的月份发病率较高。

感染者可出现呼吸道疾病、皮肤疾病,或者为无症状携带状态,症状通常在感染后2-5日开始出现,若不接受治疗,大多数患者的传染期会从症状出现开始,并持续2周,一些患者可最长持续6周。如果接受恰当的抗生素治疗,传染期通常不超过4日。白喉的常见临床表现如下图所示。

呼吸道白喉治疗包括抗生素治疗和用于重症患者的白喉抗*素治疗。此外,由于患者有发生气道阻塞的风险,气道管理也非常重要。

白喉的抗生素治疗首选抗生素为红霉素(mg/次,4次/日,持续14日)或者使用普鲁卡因青霉素(体重≤10kg者每12小时肌内注射30万U,体重10kg者每12小时肌内注射60万U),并在患者能口服用药后改为口服青霉素V(一次mg,一日4次),总疗程14日。

白喉抗*素可与白喉*素结合,使其失活,但只有在*素进入细胞前才有效,因此须尽早给药。抗*素的剂量取决于感染部位和严重程度。美国儿科学会推荐,对于持续时间小于48小时的咽/喉白喉患者,给予2-4万单位(U)抗*素,鼻咽部白喉患者使用4-6万U,病情持续3日以上或有弥漫性颈部肿胀(“公牛颈”)的患者使用8-12万U。为迅速灭活*素,应将相应剂量药物经60分钟时间通过静脉给予患者。

呼吸道白喉患者应采取呼吸道飞沫隔离措施以防传播疾病,皮肤白喉患者需采取接触防护措施。患者应在感染后24-48小时和2周时进行细菌培养,以确保病原体已被清除。患者应持续隔离,直到连续2次(间隔至少24小时)细菌培养为阴性。自然感染不会诱导产生免疫力,因此患者应在恢复期进行白喉类*素免疫接种。

自20世纪60年代,中国开始接种百白破疫苗,并于年将百白破疫苗纳入儿童计划免疫,现推荐儿童于3月龄、4月龄、5月龄接种基础针,于18月龄时接种加强针。有研究表明,在连续四剂适当间隔的白喉类*素和破伤风类*素疫苗接种后,大约95%的婴儿和儿童达到与保护相关的白喉抗*素水平(0.1抗*素国际单位/mL),几乎所有婴儿和儿童都达到了与保护相关的破伤风抗*素水平(0.1国际抗*素单位/mL)。但随着时间的推移,疫苗提供的保护作用会有所降低,因此需要在儿童期、青春期和成年期补充加强。

TakeHomeMessage

白喉由革兰阳性白喉棒状杆菌所致,主要传播方式包括与呼吸道分泌物(直接或通过空气飞沫)或皮肤损伤中的传染性物质密切接触,人类是唯一宿主。

白喉的常见症状包括咽喉痛、不适、颈部淋巴结肿大、低热等。白喉*素的局部作用可诱发形成融合性假膜,附着在咽后壁组织上,剥离时会引起出血。

心脏受累在白喉患者中最为常见,可出现危及生命的心肌炎和心肌病。

我国推荐儿童于3月龄、4月龄、5月龄及18月龄时接种百白破疫苗,但随着时间推移,疫苗保护作用会有所降低。

参考文献

[1]LeT,BhushanV.FirstAidfortheUSMLEStep[M].NewYork:McGrawHillEducation,.

[2]UpToDateClinicalmanifestations,diagnosis,andtreatmentofdiphtheria.Literaturereviewcurrentthrough:Feb.

Thistopiclastupdated:Feb21,.

[3]UpToDateEpidemiologyandpathophysiologyofdiphtheria.Literaturereviewcurrentthrough:Feb.

Thistopiclastupdated:Mar02,.

[4]UpToDateDiphtheria,tetanus,andpertussisimmunizationinchildren7through18yearsofage.Literaturereviewcurrentthrough:Feb.

Thistopiclastupdated:Jan27,.

作者介绍

王婧漪

北京大学航天临床医学院

级临床医学九班

喜欢游泳、读书,目前定期撰写本

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