中医书友会第期
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I导读：麻杏石甘汤里用的麻*是开达肺气？还是疏散风寒？麻杏石甘汤是治疗风热闭肺还是表寒里热？您一定有自己的理解和看法。比如作者认为气温不高，何来风热？小编的看法是：风寒风热并不单单关乎气候，而是外感病邪身体的一种反应状态。
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麻杏石甘汤的病机是风寒郁热
作者/农必华
麻杏石甘汤《伤寒论》有两处。
第63条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻*杏仁甘草石膏汤主之。”
麻*四两，杏仁五十个，甘草二两（炙），石膏半斤，右四味，以水七升，煮麻*，减二升，去上沫，纳诸药，煮取二升，去滓，温服一升。
第条：“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻*杏仁甘草石膏汤。”
麻杏石甘汤在临床运用很多，但是对于其病因病机以及适应症，历来就很有争议。有医家、医者认为：麻杏石甘汤具有辛凉宣泄，清肺平喘的功效，风温、风热外感时方可使用，麻*的作用是开达肺气，协杏仁以定喘，不是辛温发汗解表。石膏重用至半斤，为麻*一倍之量，从而制麻*之温，使全方为辛凉之性，可用于热壅于肺之病症，如喘嗽，呼气热急，鼻翼煽动，口渴，高热不退，脉滑数者，是治疗风热闭肺证的代表方剂。
后世温病学家多用于风温，如清代医家王子接《绛雪园古方选注》：说“麻*开毛窍，杏仁下里气，而以甘草载石膏辛寒之性从肺发泄，俾阳邪出者出，降者降，分头解散。”清代医家王泰林更直接明白说：“用麻*是开达肺气，不是发汗之谓，重用石膏急清肺热以存阴，热清喘定。”
有医家认为：麻杏石甘汤具有发散风寒，泄热平喘之功效。大剂量麻*外散风寒，石膏清里热，杏仁下气止咳平喘，炙甘草调和诸药以及顾护胃气，防石膏之甘寒。
著名中医家蒲辅周认为：“支气管炎，外寒内热，无汗而喘，不汗出而烦躁者，大青龙汤发之。麻杏石甘汤亦治寒包火，有汗无汗，汗出不彻者，皆可用。”
现代医家倪海厦认为：“凡是看到病人表寒里热的时候，就用大青龙汤”。
我赞同蒲辅周老先生和倪海厦前辈的观点，认为麻杏石甘汤适用于外寒内热，也就是寒包火证，其病机是外有寒邪，内有郁热。该方寒温同用，散清同调，麻*辛温，发汗散寒，石膏辛寒，清泄郁热；升降同用，麻*辛温，发散风寒，宣肺平喘，杏仁肃降肺气，一升一降，共凑宣肺平喘止咳之效。
麻杏石甘汤主要用于外感风寒，内有郁热之重症，常见于素体壮实之人，在临床使用时追问病因病史、症状很重要，是否是受凉受寒后发病，比如吹空调，发病时是否有畏寒发冷，是否鼻塞流清涕，痰色是否白等。郁热症状主要有咽痛、痰*，心烦，呼热气等，这些症状多为发病后逐渐出现，但也有发病时就出现。本人近期使用麻杏石甘汤（包括大青龙汤）很多，列举四个病例，以起到抛砖引玉的作用，希望读者能深刻理解它的病因病机并在临床中运用。
病例一：
陈某，女，年生，贵州人。年11月13日因“咳嗽一周”就诊，起初鼻塞流涕，涕稀色微*，伴有少许咳嗽。刻下症见：咳嗽频，鼻塞，涕质稀色微*，痰色微*，全身困倦乏力。平素时有夜间盗汗。双脉浮紧，舌质淡红，苔白少。
病情分析：患者咳嗽已有一周，现咳嗽频，鼻塞，涕色微*，痰色微*，从症状来看，与风热感冒、咳嗽很相似，但仔细分析，病情并非如此。从病因来看，南宁当时气温较低，大概20度左右，何来的风热？从发病初期来看，发病初期鼻塞流水样鼻涕，质清稀色微微有点*，这是明显的风寒感冒；现在患者还伴有全身困倦乏力，这也是风寒束表的明证。从脉象上看，双脉浮紧，这是太阳伤寒的脉象。随着病情的发展，咳嗽加重了，痰、涕颜色变得更*了。这是什么机理？患者受到的寒邪比较重，束缚体表，加上患者身体比较好，抗病能力强，正邪斗争激励，产生大量的热气无法散发出体外，被寒邪困郁于体内而产生了热象。
诊断：咳嗽（风寒郁热）。
发散风寒，内清郁热，方选麻杏石甘汤加味：
麻*20克，杏仁15克，石膏50克，炙甘草10克，白前10克，辛夷花15克，荆芥10克，防风10克，桔梗15克，桑叶30克，麻*根15克。农本方，3付，每日一付，分两次冲服。
第二天下午