探讨肠内营养(EN)筛查及护理干预在出血性脑卒中患者中的应用效果。
1、方法
选取年1－12月该院收治的出血性脑卒中患者例作为研究对象，将其分为对照组和试验组，各57例。两组患者均按神经外科危重症专科治疗与护理方法，但在EN护理方面有所不同：
对照组患者按传统常规EN治疗方法，常规护理方法：(1)入院后按确定每天营养目标量[热量：25~30kcal/(kg·d)；蛋白：1.2~2.0g/(kg·d)]，前3d给予目标量的1/3，且予完全肠外营养(PN)。第4天开始给予2/3目标量，其中1/2PN，1/2EN。1周后给予全目标量，其中1/3PN，2/3EN，EN制剂均为整蛋白配方；如EN不可行，则完全PN；(2)经鼻胃管进行EN，确认床头抬高30°~45°；(3)使用连续重力滴注法；(4)定期监测指标，发现堵管、腹泻、腹胀、反流误吸等并发症报告医师并及时处理。
试验组的护理方法：(1)建立EN治疗MDT小组，由13名护理骨干、5名医疗组主管医师、1名营养师组成；(2)入院后采用营养风险筛查(NRS)，将有EN风险(NRS评分大于或等于3分)患者纳入重点监测对象，立即开始营养支持；(3)入院后按确定每天营养目标量[热量：25~30kcal/(kg·d)；蛋白：1.2~2.0g/(kg·d)]，无论患者营养风险高低，如果可以给予EN，则首选EN，第1天给予目标量的1/2，第2天给予目标量的2/3，第3天达全量。采取序贯疗法，前3d提供短肽型，3d后给予短肽与整蛋白混合液，1周后逐渐过渡至完全整蛋白配方。7~10d后如经EN摄入能量与蛋白质量仍不足目标的60%时，则考虑给予补充型PN。(4)启动EN后每4小时评估胃肠对导管喂养耐受性(耐受性评分/胃腔残留量(GRV)/临床评估)，至少3次；(5)使用营养泵进行营养剂输注，同时结合患者简易胃肠功能评分对输注速度进行调整；(6)对于误吸风险高的患者采用鼻肠管置管，确认床头抬高30°~45°；(7)每周监测营养指标、炎症因子指标、并发症相关情况(尤其注重堵管、腹泻、腹胀、反流误吸、感染)，发现问题及时处理；加强质量监管。
2、结果
试验组患者营养指标、炎症因子指标第7、14天与对照组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)；试验组反流、误吸并发症发生情况均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。
3、讨论
早期EN筛查及护理干预能明显改善出血性脑卒中患者的营养状况，降低炎症风险.有研究发现，通过为营养不良的住院患者提供及时的营养支持和干预，这类人群的临床预后可得到有效改善。这需要医生、护士、营养师MDT团队高效工作、合理分工、规范喂养。
本研究试验组入院后护士即采用NRS评分[现阶段中华医学会肠内营养分会(CSPEN)推荐NRS为住院患者营养风险评定的首选工具]。营养风险总评分＝疾病有关评分＋营养状态有关评分＋年龄评分，由于NRS敏感性最好，评估内容少、评估快、易掌握，适合工作量大的重症监护病房。
EN的护理干预体现在营养时机选择、序贯EN治疗理念实行、配方的选择、喂养途径、并发症预防及处理等。EN过程中可能会出现堵管、喂养不耐受(FI)、感染、代谢紊乱等多方面的并发症，医护人员必须重视。对于堵管，预防胜于堵管后的处置。本研究试验组根据９年美国肠外EN学会(ASPEN)的指南推荐，每4小时用30mL水冲洗管道，每次中断喂养前后用30mL水冲洗管道，能避免管道堵塞。
EN过程中以胃肠性并发症最为常见，其中包括恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呃逆等，其中腹泻较多，是干扰EN的主要问题，其发生率可达20%~40%。本研究试验组患者腹泻仅3例，明显低于对照组，这与试验组均采用营养泵进行营养制剂的输注有关。吸入性肺炎是鼻饲最严重的并发症，其发生与食物反流有高度相关性。本研究对于试验组反流、误吸高风险的患者在插胃管的同时及时床旁主动置鼻肠管(共置23例)，结果试验组发生误吸的患者2例，明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05).该研究试验组感染发生率与对照组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，可能与抗生素的使用等因素有关，有待进一步研究。
总之，多学科合作是个体化营养流程形成和实施的必经之路.在喂养启动时机、途径的建立、剂量的选择方面须由医师和营养师主导，而在耐受性的管理、营养途径的维护、并发症的预防等方面须由护理团队制定更加规范合理的标准化操作流程。多学科诊疗模式有利于对诊断明确的患者提供最佳治疗方案。
原作者：陈莉，陈念妮，华美芳
原作者单位：医院神经外科
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