我院收治了一例急性脑梗患者，静脉溶栓治疗后，次日复查头颅CT发现左侧基底节区出血。进一步检查发现，患者存在脑小血管病（CSVD），增加了溶栓后出血转化（HT）的风险。
病例回顾66岁男性，急性起病。患者于1小时45分钟前突发言语不清，口角歪斜，伴右侧肢体无力、活动障碍，无头晕头痛、恶心呕吐，无肢体抽搐，遂就诊于我院急诊。
既往有高血压病史，血压控制不详。急诊头颅CT：颅内多发缺血腔梗灶。
两侧半卵圆中心、右侧基底节区多发缺血腔梗灶
考虑患者此次发病为急性脑梗塞，且目前处于静脉溶栓时间窗内，完善相关检查，排除溶栓禁忌后，予静脉标准剂量阿替普酶溶栓治疗。
随即完善头颈部CTA+CTP检查：颅内外血管多发斑块形成伴管腔轻度狭窄，无血管内治疗指征。严密监测24小时，期间患者无新发症状出现，血压正常。
右侧颈外动脉起始段管壁局部软斑，伴管腔轻度狭窄，两侧颈内动脉C4-7段管壁多发钙化小斑块，伴管腔轻度狭窄；右侧半卵圆形中心及右侧侧脑室旁缺血灌注异常，存在缺血半暗带次日复查头颅CT提示左侧基底节区出血！
进一步完善头颅MRI+MRA：左侧脑室旁脑出血伴双侧脑室后角积血；双侧脑室旁及半卵圆中心急性梗死；右侧半卵圆中心及右侧基底节区软化灶，脑白质脱髓鞘改变；头颅MRA示颅内动脉硬化改变，未见明显狭窄闭塞。
寻找出血转化的原因患者无静脉溶栓禁忌症，溶栓过程及溶栓后患者无头痛、恶心呕吐、肢体偏瘫加重等新发症状出现，血压控制可，24小时内未使用任何抗栓药物，且患者各种实验室检查未见明显异常值。因此，考虑可能是其他原因增加了患者溶栓后出血转化的风险。随后进一步发现：患者多模MR上提示存在典型的脑小血管病影像学征象。脑白质病变(左）血管周围间隙（右）
腔隙性脑梗死
脑微出血
脑小血管病（CSVD）：是一种脑微循环受损并导致脑深部白质和灰质的血流低灌注，从而引起临床、认知、影像学及病理表现的一系列综合征，是老年人中普遍存在的一种神经系统疾病[1]。
CSVD影像表现在MRI影像学上CSVD主要表现为：新发小的皮质下梗死、可能血管起源的腔隙、可能血管起源的白质病变（white-matterhyperintensities，WMHs）、血管周围间隙（peripheralvascularspace，PVS）、微出血（cerebralmicrobleeds，CMBs）和脑萎缩六大征象[8-9]。
研究表明，腔隙性梗死占全部缺血性卒中病因的42.3%，80岁以上老年人群脑白质高信号（WMH）检出率高达94%，脑微出血（CMB）检出率高达36%[2]。
随着神经影像学的发展，越来越多的急性缺血性卒中（AIS）患者影像学上检出白质病变、微出血等脑小血管病征象，且大多数患者无明显的临床症状，容易被临床医生所忽视。
CSVD与溶栓后出血转化的关系CSVD不仅与老年卒中患者的结局预后密切相关，其在中青年缺血性卒中患者的发病过程中也起到至关重要的作用。
对于同时合并CSVD的AIS患者，静脉溶栓的安全性及有效性成为近年来研究的热点。目前研究最多的为脑白质病变及脑微出血对AIS患者的影响。
WMHs对溶栓后出血转化的影响
WMHs对AIS静脉溶栓的影响经历了一个发展阶段。
最初研究提示：WMHs与溶栓患者症状性脑出血（symptomaticintracerebralhemorrhage，sICH）及改良兰金评分（mRS）无相关性。
Demchuk等研究[10]指出在rt-PA治疗组中，患有广泛性WMHs患者的sICH的绝对风险为14.3%。然而，这种风险在治疗组和安慰剂组患者中没有统计学差异。rt-PA和安慰剂组之间出现sICH的风险没有显著差异。同时该研究也指出，溶栓患者合并重度WMHs与短期不良预后无明显相关性！
而随后有大量研究提示：WMHs是溶栓患者sICH及3个月预后不良的独立危险因素且WMHs的量化能更好反映对溶栓患者的影响。
一项纳入11项研究[11]，包括例接受静脉rt-PA治疗的AIS患者的Meta分析，与头颅CT筛查无WMHs的患者相比，存在WMHs患者静脉溶栓后sICH的风险更高（OR：1.55；95%CI：1.17～2.06，p=0.）。
在患有重度WMHs的溶栓患者中，sICH风险更高（OR：2.53；95%CI：1.92～3.34，p0.）。
对这些研究的汇总分析表明，WMHs组卒中后3～6个月预后不良的几率显著升高（OR：2.02；95%CI：1.54～2.65，p0.），调整混杂因素后，WMHs仍然是预后不良的独立预测因子。
CMBs对溶栓后出血转化的影响
CMBs对静脉溶栓后HT的影响，国内外相关研究众多且结果存在差异。
一项的Meta分析表明[12]，CMBs存在与静脉溶栓后任何ICH或sICH的发生无明显相关性。而另一部分研究将CMBs进行量化分析，发现CMBs的数量增加与发生任何ICH、sICH的风险之间存在显著关系。
一项研究[13]显示，对于存在CMBs患者，AIS溶栓治疗后功能预后较差的风险增加，需要进一步研究来确定风险是否超过再灌注治疗的预期效益。
因此，AHA/ASA急性缺血性卒中早期治疗指南[14]指出，既往MRI显示有少量（1～10个）微出血者，如果其他方面都适合溶栓，静脉阿替普酶是合理的；既往MR显示有大量（＞10个）CMBs者，静脉阿替普酶出现sICH的风险升高，溶栓获益不确定。
CSVD的总体负荷评分量表
目前的研究数据大多仅