鼻出血是儿童和成年人最常见的疾病。很多发作性出血可以不需要治疗而自愈。耳鼻喉科医师经常治疗复发性或难治疗的鼻出血。鼻出血是耳鼻喉科急诊常见的疾病。深入了解危险因素和解剖、止血设备、填塞材料、手术介入，以及附加的治疗方法，可以有效地治疗鼻出血患者。
解剖鼻接受颈内动脉，颈外动脉分支的供血。前筛和后筛动脉是眼动脉的分支(图20.1)。上唇动脉为沿蝶腭动脉走行的面动脉的分支，起始于颈外动脉。
前筛动脉和上唇动脉的远侧分支与蝶腭动脉分支相吻合形成Kiesselbach血管丛(图20.1)。90%以上的鼻出血出现在前端，发生于该解剖区域。此位置的鼻出血较后侧容易治疗，可以用烧灼、直接压迫、保湿等治疗。
后位鼻出血多数发生于蝶腭动脉(SPA)的分支，SPA是上颌内动脉(IMA)的终末分支，是后鼻腔的主要供血动脉。后端鼻出血很难找到出血部位，且保守治疗很难根治。
前筛和后筛动脉为鼻腔的上部供血，这些血管一般很少引起鼻出血，除非患者近期面部受伤或近期有鼻窦手术史。
鼻出血的评估处理鼻出血的方式，取决于出血的原因及严重程度。多数发生原发或自发性出血的患者无明确的原因。原发性出血可能因药物中草药补品和基础病如高血压性中耳炎和动脉硬化而加重。有些就诊的鼻出血患者有明确的出血原因，如肿瘤或血液系统疾病等。
病史鼻出血需要治疗的患者评估应集中于可能引起的二次出血或出血加重的基础病。对原因不清或原发性出血或加重的患者应评估有无使用抗凝药、有无白血病、肝脏病症或骨髓抑制，所有这些原因都可引起鼻出血。其他原因的出血如血尿症，轻微挫伤，可能是凝血障碍的全身性疾病。详尽的病史可能依据化验，这些化验包括血红蛋白水平、血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血和活酶时间。
了解最近和最严重的鼻出血病史可阐明鼻出血的严重程度。前侧鼻出血常与硬物操作、鼻外伤和环境干燥有关。这种发作典型症状为单侧、复发、持续少于5分钟可自行停止，虽然有些偶然出血时间会延长，但这些出血均发生在鼻前侧。如果患者描述第一次鼻出血发生在鼻前段，则很容易鉴定出常出血的那一侧。后侧出血，最初认为一般是喉背部出血，而且发作需较严重。这种出血量大且时间长，突然停止出血是由于血管痉挛，仅隔数小时又会发生同样严重的相似性出血。
内科疾病可能加重出血，并加重导致失血的并发症。高血压患者控制出血较困难。伴随糖尿病的血管性疾病可能造成血管失去收缩性，造成长时间的出血。有冠状动脉疾病的患者可因失血而增加心脏病发生的危险，严重出血的患者应为行介入栓塞。
存在与鼻出血相伴随的溢泪(眼泪)、面部麻木、复视等情况时应考虑鼻鼻窦的肿瘤。鼻肿瘤或鼻咽癌患者典型特征为无痛性出血过程及其他恶性病的表现，如恶病质、无力和颈后三角腺病。成年人单侧分泌性中耳炎可能是鼻咽肿块的特征。家族史有助于鉴定血液系统疾病，或其他出血性疾病，如遗传性出血性毛细血管扩张症。
图20.1鼻腔的血液供应，鼻内侧壁（A）和外侧壁（B）的血液供应为颈内外动脉系统分支。
药物治疗抗凝血药物常常会加重鼻出血，血小板抑制剂如阿司匹林、非甾体类抗炎药物和氯吡格雷可能与鼻出血相关。例原发病例的临床研究证实服用了阿司匹林和氯吡格雷的患者鼻出血的发生频繁增多。
服用阿司匹林的患者也被证实发生较严重的鼻出血。出血次数多则需要手术治疗，并且有较高出血的复发率。延长部分凝血酶原时间药物如华法林的治疗可明显增加鼻出血发生的危险。虽然服用华法林患者鼻出血的危险类似于服用阿司匹林和氯吡格雷的患者，但是前者常常需要住院治疗，因急诊患者的INR常高于药物推荐的范围。
按照传统用药史，患者应该改变他们用药的维持量。并更换用药或维持量。很多更新治疗潜在地改善血凝块形成或改变其他药物的药代动力学，从而改善血凝块。鱼油、银、人参、姜和大蒜均抑制血小板聚集。
体格检查着重注意的重要体征有血压、脉搏和出血状态。反复或近期出血的患者比较容易寻找到出血点。失血的程度根据病史和持续出血时间来判定。有活动性出血和显失血的患者应在急诊室内进行判定和监护，对失血严重的患者应进行液体复苏和输血。
仔细检查鼻中隔前端常可找到出血部位。黏膜突出和突出的血管，用吸引器或相关器械轻柔地操作就可找到出血点和需治疗的位点。这种操作可能使出血再发作，有利于预估出血，并且可使用适合的器械。
应从鼻咽流出的血或血凝块，对口咽部进行详细检查。对于没有明显鼻前部出血的患者，鼻内镜观察很有必要。鼻内镜的照明和放大功能可彻底检查鼻后侧的黏膜。鼻腔和鼻窦肿瘤常通过鼻内镜而观察到。
鼻出血的治疗多数复发性鼻出血发生在鼻中隔前侧，找到出血点可以有目标地治疗并增加成功的概率，减少并发症。对活动性出血的患者，用适当的照明和吸引装置详细检查该位点经常可发现出血部位。该部位可用硝酸银灼烧，在灼烧之前用血管收缩剂和麻药可使灼烧的位点干净(无血)从而减轻患者痛苦。可以使用单双极或双极电烧器。直接烧灼中隔暴露的位点会有鼻中隔穿孔的危险，因为软骨无直接的血液供应，至少有一侧可用的上皮覆盖是非常重要的。
清楚明确出血点是成功烧灼的关键。对于复发鼻出血而就诊时不出血的患者，治疗较困难。用小的吸引器接近可能出血点，可引起出血，从而找到治疗的部位。
儿科患者好发鼻中隔前端出血。对这种患者的灼烧及使用抗生素软膏可减少出血的频率。对于难以找到明确出血的患者可以单纯使用抗生素软膏。难治或出血量大的患者应进行评估以除外凝血障碍或鼻窦新生物。建议患者防止局部创伤，如硬性损伤（挖鼻）。
烧灼可以与内窥镜同时使用。如果活动性出血在鼻部后侧，使用内窥镜可接近，硝酸银灼烧可在内窥镜探查进行。在应用烧灼的装置时要注意不要损伤附近的鼻粘膜。
用鼻镜找不到鼻前侧的活动性出血，内镜也不能直接接近的病例，则考虑鼻腔填塞。由于会出现黏膜的轻微磨损因而在有凝血障碍或遗传性出血性毛细血管扩张症的患者应谨慎使用不可吸收的填塞物。
填塞材料有多种选择。传统的方法是应用0.25或约0.5大小的凡士林纱布堵塞鼻孔。纱布水平方向折叠，从顶端开始，留一个附属物以便以后取出填塞物。由于该治疗方法可明显使患者不适应，目前已经很少使用。填塞医用手套内的凡士林纱布或检查用手套拇指内的凡士林纱布可以减轻轻微的擦伤。当取出填塞物时，脱脂棉或胶皮手套内的油纱可很好地取出来，外裹的药棉或手套也能顺利取出。
多种经济可用的填塞物，目前可用于治疗鼻出血。膨胀海绵是羟化酶醋酸聚乙烯脂，它遇到水(包括血)会引起膨胀，堵塞出血位。羟甲纤维素水胶快速进行鼻腔填塞，遇血膨胀，有填塞和止血的功能。此两种填塞物对前侧鼻出血的作用不差于灼烧术，其疗效也无差异。需提示一点为快速填入和取出填塞物都比较容易。
其他止血材料也对鼻出血的作用进行评估。Floseal由胶原基质和牛提取的凝血酶组成。对比Floseal的急性前鼻孔填塞，70例前侧鼻出血患者连续随机研究证实较多的患者和医生对Floseal治疗效果满意。在该研究中并没有对灼烧方法进行研究且仅对鼻前侧出血的患者进行观察。Floseal比传统填塞物费用较高，但减少了止血失败率，减少了附属专业的会诊和随访。Floseal可以成功治疗传统填塞装置治疗失败的病例。
Floseal可对前侧鼻出血的患者进行填塞，这些患者常常可以找到出血点并进行烧灼。止血材料，如Floseal，Surgicel或Avitene能在内镜指导下，以直接对准目标的方式治疗难治的后端鼻出血，应用这些材料常有助于内镜下灼烧术。对前侧鼻填塞和止血剂仍难治的患者需要进行后侧鼻填塞，这可应用带气囊的Foley导管填塞后鼻孔及纱布填塞鼻腔。双气囊导管具有一个较长的前端气囊和一个较小的球形后气囊，该设计可以填塞后鼻孔和鼻腔，后侧填塞不为所有患者可接受，成功率也明显低于手术或栓塞，因此需要后鼻孔填塞的患者应考虑手术或栓塞治疗。
鼻出血的适当治疗常常与内科相协调。控制血压和调整抗凝药对任何治疗首次鼻出血的方法都是有帮助的。有肝病和造血系统恶性病病史的患者也需要联合治疗。
手术治疗鼻出血传统手术治疗鼻出血的方法已在很大程度上被内镜筛手术所取代。传统方法是通过唇下入路进入上颌内动脉(IMA)。内镜下结扎SPA是较小的侵入入路，该入路手术为IMA的终末分支。结扎SPA是20世纪90年代及多个临床实践已证明的高成功率(90%)的技术。
结扎SPA需在全麻下进行。患者常常以鼻腔填血管塞状态进入手术室，鼻腔内的填塞物一直保留至完成麻醉和一切手术器械准备就绪时。在取出鼻填塞物鼻后，用内镜仔细检査鼻腔。一旦找到活动性出血点，可用吸引器和熔刀控制住出血。在蝶腭孔很容易找到SPA，该部位于上颌窦后壁的外部紧邻外侧鼻腔壁。找到上颌窦自然开口，从后侧打开鼻窦有助于找到SPA。一些患者沿上颌窦后壁可以看到压迫的的I-MA，这有助于SPA的定位。另一方法为无须开鼻窦和的情况下辨认血管。上颌窦的后肉可观察到，沿后囟的后方纵行切开外侧鼻黏膜。吸引器掀开器来向后掀外侧鼻壁。筛管嵴的骨性突起位于蝶腭开口的前面，这有助于发现SPA，且通过单独的蝶腭孔可以确保SPA的所有分支。解剖研究证实，高达10%患者存在多个孔，一般是SPA通过单独下位孔发出后鼻中隔分支。
识别SPA和任何二级分支血管，并仔细将周围软鼻中隔组织中分离开，内镜下用内镜剪刀在SPA近段结扎。为了保证完全结扎需多次绀夹(图20.2)。该术式的并发症不常见，包括结痂、、疼痛、腭部感觉异常。从经济上比较SPA结扎和后鼻孔填塞，前者更好，因其时间短，失败率低。
虽然SPA是供应后鼻腔血运的主要血管，难治性出血可能发生于鼻腔的其他血管。前筛动脉供应鼻腔上部，损伤该血管可能造成间断性大量出血，常见于近期鼻部创伤或鼻窦手术的患者。前筛动脉起始于从颈内动脉分支而来的眼动脉，栓塞有失明和脑卒中的危险，因而手术结扎是控制出血较好的方法。该手术可通过内镜经筛径路采用小型眶减压术来完成，也可以内镜协助经面入路在眶内结扎。血管结扎可在内镜下灼烧及直接填塞手术中同时进行。
图20.2内镜下蝶腭动脉（SPA）结扎术。图像导航系统显示鼻出血患者的内镜下SPA结扎。CT图像导航可在SPA结扎时确定解剖结构，右下图显示应用内镜剪刀将SPA游离并切开。
栓塞术
血管造影术和栓塞术治疗鼻出血是在年首次完成描述的。该技术涉及颈外动脉系统的插管以栓塞供应鼻腔的远侧分支血管。栓塞术治疗难治鼻出血的成功率为90%，该方法无须全麻。栓塞术的并发症很少，但很显著，已报告脑卒中发生率为1%。软组织坏死、颅神腔经麻痹和持续性面疼也有报道。
栓塞术需要熟练的介入神经放射医生操作。患者行动脉造影，包括双侧颈内外动脉造影以获得对解剖和出血点的全面理解。上颌窦内动脉的分支和面动脉囟可能是出血的原因，这些血管的栓塞由介入放射医生判断。前后筛动脉一般不予以栓塞，因为失明和中风的危险性大。
结论鼻出血是常见的典型自愈性疾病，多数患者发生于鼻中隔前侧，有目标的灼烧及鼻部保湿治疗时足以控制这种出血，多种内科疾病和抗凝药物治疗可能会加重鼻出血，难治性出血最好进行手术和栓塞治疗。
加入耳鼻喉交流群：
添加耳鼻喉小助手7（备注您的姓名、医院），我会拉您入群！
征
稿
启
示
骨今中外现向广大骨科医生征集稿件，学术会议演讲课件、国外专业文献译文、经典病例、骨科临床经验、学术成果等均可，诚挚欢迎您的投稿！此外，持久投稿的优秀作者，可为其开设专栏！
投稿方式：
邮箱：gujinzw
.