文前：忙的有近两个月没正儿八经写东西分享给大家了，每年总有那么几个月身不由己，我常说的稳定输出很不容易，且看且珍惜。
正文：
咽痛这个小问题太常见了，这个季节也特别常见。我以前上大学时候也受咽痛困扰过一段时间，尤其是大五本科实习那年，在急诊科总是上夜班，三四天一个夜班，于是咽痛久治不愈，吃头孢和罗红霉素时有效时无效的，反反复复。
这种小毛病看似很小，实则隐含很大的隐患，现代医学的风湿性心脏病和肾小球肾炎跟这个咽痛都有一定的关系。咽喉这个门户实则是非常重要的，门户经常出问题的基本都处于亚健康的状态，就在生病的边缘。
甚至每次想到这个咽痛我都会想起20年前老家的某位村书记，那是一位很好的村干部，很负责，大家都说他的好，做了很多实事。他不抽烟、不喝酒，但是身体依然不好。老家淮安是一个地势低洼的平原，每年夏天雨水多的时候都要饱受洪涝被淹没的困扰，这种问题一直持续到后来国家启动南水北调工程，淮安作为枢纽修建了很多调水工程才得以解决。那年我上小学，夏天放暑假，又下了一个星期的大雨，又要水淹了，我们这位村干部组织大家排水，晚上因为要稍微盯一下，第二天就看他咽哑咽痛了。我的印象中他身材魁梧，却面色有些黑，结果我还在高中，他就生了癌症，四十多岁就没了。
咽痛这个病在古代也是颇受重视的，很多书里面都专门列出一个章节来讨论这个问题，伤寒论里面也搞了好几个方子治这个咽痛，比如辨少阴病脉篇的猪肤汤、桔梗汤、甘草汤、苦酒汤、半夏散及汤。我特别喜欢的程钟龄《医学心悟》也列了咽痛一节。
经过这几年的学习和实践，我现在基本认为咽痛的问题，多半是虚火。所谓虚火就是程钟龄说的子火，程氏把火分为“子火”和“贼火”，贼火一般就是外来之火，贼火可驱不可留，就是我们常说的清热解*。子火可养，不可害，就是我们常说的养阴生津之类。
程氏还交代了这种问题的治疗方法，叫引火归元：肾气虚寒，逼其无根失守之火，浮游于上，当以辛热杂于壮水药中，导之下行，所谓导龙入海，引火归元。程氏还说这种咽痛必兼下利清谷，手足厥冷诸症。
然后看到这个导龙入海，我就想到了李可《危急重症疑难病专题》专门写过引火汤与雷龙之火，旁人对于李可褒贬不一，但是我前些年看这本书还是有些收获的，李可写引火汤（熟地、巴戟天、天冬、麦冬、茯苓、五味子、白芍、炙甘草、细辛）治疗三叉神经痛，兼论火不归元证与傅山引火汤，李可说自己的这个引火汤是学傅青主的。
李可写了5点鉴别雷龙之火（虚火）的要点：
①双膝独冷，上下温度如常，独膝盖部其冷如冰。
②来势暴急跋扈，如迅雷闪电，顷刻生变，外感多渐变。
③随阴阳盛衰之年节律、日节律演变，天人感应现象最著，如冬至阳生则病，春令阳升转重，夏至阴生渐缓，日出病作，日中病甚，日落病缓，入夜自愈。
④热势轰轰，或由脚底，或由脐下上攻头面。
⑤不渴尿多，渴喜热饮。
以前临床经验少，看到这种地方的时候不敏感，这两年看病多了以后，感觉李可说的还是蛮实在的，非常实在，比如那个第三点，刚开春天气变暖和的那段日子咽痛的就特别多。
李可说他这个学傅青主的，我最近翻看傅青主的书比较多，没有看到引火汤原方，但是确实看到傅青主写的导龙入海法。
那是在《杂方》章节傅青主介绍病在上而求诸下，上病下治的方法，
头痛、目痛、耳红、腮肿，一切上焦等症，除清凉发散正治外，人即束手无策，而不知更有三法∶如大便结，脉沉实者，用酒蒸大*三钱，微下之，此名釜底抽薪之法。如大便泄，脉沉，足冷者，宜六味地*汤加牛膝、车前、肉桂；足冷甚者，加熟附子。是冷极于下，迫其浮火上升也。此名导龙入海之法。大便如常，脉无力者，用车前子、牛膝行之下行，此名引火归源之法也。
傅青主这段介绍确实是非常好，指出了头痛、目痛，耳朵红，腮肿大这些看似上焦火热的症状，如果清热解*，发散解表解决不了，就要考虑其他的了，比如承气汤的泻下存阴方法，比如滋肾加引火下行，傅山真的是很少写到脉学的东西，这段却罕见地提出来主要问大便的情况加摸脉。
综合程钟龄、李可、傅青主三位医家的阐述和经验，如果碰到咽痛这种问题，首先要区分是外来之火、实火还是内生之火、虚火，外来之火可以吃点抗生素清热解*也就结束了，要是吃抗生素反反复复解决不了，要考虑考虑是虚火了，诊断是不是虚火，要问下半身冷不冷？喜欢喝冷水还是热水？大小便如何？尿频啵？大便溏泄不成形啵？
如果喜欢喝热水、大便不成形、小便清长频数，那多半虚火，不能清热解*的。我补充的是，要问这个咽痛跟熬夜关系如何？熬夜之后出现的，多半是虚火，同理还有口腔溃疡，复发性口腔溃疡，反反复复出现，跟咽痛的性质一样，也是很少能够清热解*的，这个问题，我两三年前就撰文阐释过：复发性口腔溃疡不可清热泻火
当然还有一个重要的方法鉴别实火还是虚火，那就是看舌呀。
（图片来源：《舌诊十讲第页》）
虽然一个舌口腔溃疡，但是你们说这是虚火还是实火？
《舌诊十讲》与《临证舌诊录》两书的对比总结
猝不及防的结语：说到底这些虚火多半是肾虚，阴亏浮火。治法李可和傅山给了很好的方子，程钟龄总结的很好：辛热杂于壮水药中，导之下行。辛热药据我观察，有喜欢用肉桂的，有喜欢细辛的，我喜欢吴茱萸。牛膝一般是大家都必用的良药。
博主理念：对于一心想要从事中医的来说，掌握原理，远比掌握一方一药要重要的多，对于中医爱好者来说，避免误区比吃很多药都重要。
张坚
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